COVID-19의 이해: 임신과 관련한 주요 이슈들

2019년 12월 중국 후베이성 우한시에서 원인불명의 폐렴 집단감염이 보고되었다. 이후 원인 미생물이 새로운 종류의 Coronavirus (SARS-CoV-2)로 확인되어 이를 코로나19(Coronavirus disease 2019, COVID-19)라고 명명하게 되었다. COVID-19은 초기 증상이 가볍고 무증상 전파가 가능하며 지역사회 내에서 사람들 사이에 쉽게 전파되는 특징을 가지고 있다. 이런 이유로 COVID-19은 전 세계로 퍼져서 2020년 3월 11일 세계보건기구는 팬데믹을 선언하였다. 2021년 5월 7일 현재 전 세계적으로 1억 5565만명이 넘는 누적 확진 환자와 325만명 이상의 사망자가 발생하였고 국내에서는 126,044명의 확진자와 1,860명(사망률 1.48%)의 사망자가 보고되었다.

COVID-19의 주요 감염경로는 비말감염으로 알려져 있지만 에어로졸을 통한 공기매개감염이라는 주장도 팽배하다. 예를 들어 1명의 감염자가 수많은 사람에게 바이러스를 전파하는 수퍼전파자가 존재한다는 점, 기침 등의 증상이 없는 무증상 상태에서 전파가 가능하다는 점, 실내 밀폐 환경에서 전파가 잘되는 점 등은 비말감염만으로 설명이 잘 되지 않는 부분이다. 최대 잠복기는 14일이고 노출 후 4-5일째에 증상이 발현하는 경우가 흔하며 증상 발현 48시간 이전부터 전파가 가능한 것으로 알려져 있다. 증상 발현 직전부터 발현 후 10일 이내에 감염력이 높으며 이후로는 감염력이 떨어져 중증 혹은 면역저하상태가 아니면 호전을 보일 경우 발병 10일 후에 PCR 결과와 관계없이 임상기준으로 격리를 해제한다.

COVID-19의 가장 흔한 증상은 기침, 가래, 목아픔, 발열, 근육통 등이고 미각이나 후각 상실, 두통, 콧물, 설사 등도 나타난다. COVID-19은 비정형폐렴 양상을 보이는데 발병 초기보다 1주 후에 폐렴의 급격한 악화를 보일 수 있다. 국내 중앙임상위원회의 초기 자료에서 전체 환자의 5%가 산소치료를 요하였고 2%는 비칩습성 또는 기계환기, 체외심폐순환기(ECMO)를 요하는 위중증 환자였다. 영상 소견에 비하여 자각증상은 상대적으로 심하지 않아 병원에 입원하여야 할 시점에는 폐렴이 이미 상당히 진행하였고 산소포화도가 낮게 측정되는 경우가 흔하다. 따라서 기존 의료체계가 감당하지 못할 정도로 지역사회 내 환자가 갑자기 증가할 경우 제 때 입원치료를 받지 못하면 사망자가 급증하게 된다. 호흡부전과 함께 혈전증이 주요 합병증 중의 하나이다. 예후에 영향을 미치는 가장 중요한 요인은 연령으로 국내에서 80세 이상의 감염자의 사망률은 거의 20%에 이르지만 30대 미만의 사망사례는 흔하지 않다. 그 밖에 심혈관질환, 만성콩팥질환, 당뇨병, 만성폐질환, 비만, 흡연, 악성종양, 임신 등이 나쁜 예후와 관련이 있는 것으로 알려져 있다.

대부분의 경우 대증치료를 하고 산소가 필요할 정도의 중증인 경우에 특이 치료를 하게 된다. COVID-19의 치료제로 현재까지 대규모 연구에서 효과가 증명된 것은 항바이러스제인 remdesivir와 면역조절제인 dexamethasone, baricitinib이 있다. 항체치료제, tocilizumab의 효과에 대한 일부 연구 자료가 나와 있고 초기에 많이 사용하였던 hydroxychloroquine, lopinavir-ritonavir는 효과가 없는 것으로 알려졌다. 아데노바이러스벡터와 mRNA 기반의 COVID-19 백신이 상용화되어 고위험군을 중심으로 성인들에게 본격적인 백신접종이 이뤄지고 있다.

미국 워싱턴주에서 이뤄진 1개의 연구 말고는 임신부가 COVID-19에 더 잘 감염된다는 증거는 없다. 그러나 미국에서 증상이 있는 COVID-19 확진 환자 중 40만명 이상의 15-44세 여성을 대상으로 조사한 바에 의하면 임신부가 COVID-19에 걸릴 경우 비임신부에 비해 중환자실 입실, 침습적 환기나 체외심폐순환기 사용, 사망의 위험성이 유의하게 증가하는 것으로 알려졌다. 또한 제왕절개 가능성, 조기진통이나 조기출산, 전자간증, HELLP 증후군, 심근경색, 정맥혈전색전증 등의 위험성도 증가한다. COVID-19에 걸린 임신부가 중증으로 진행하는 위험인자는 35세 이상의 연령, 체질량지수 30이상, 고혈압이나 당뇨병과 같은 기저질환, 전자간증 등이다.

반면, COVID-19에 걸린 산모로부터 태아로 수직감염은 드물어서 체계적문헌고찰 결과 총 936건의 분만 중 27건(3.2%)에서만 확진 산모에게 태어난 신생아 비인두 검체 SARS-CoV-2 PCR 결과가 양성이었고 제대혈이나 양수에서 PCR 양성이 나온 사례는 1건 밖에 없었다. 또한 COIVID-19이 임신부에게 나쁜 영향을 미치는 것과는 달리 감염된 산모로부터 출산한 신생아의 예후에 큰 영향은 없는 것으로 알려져 있다. COVID-19 확진 산모의 출산시점은 증상 발현 1주 후 임신부의 상태가 더 나빠질 가능성이 있다는 점과 태아의 생존 가능성을 고려하여 결정하고 분만 방법은 일반적인 산과적 적응증에 따라 결정하는 것이 적절하다.

COVID-19에 걸린 임신부의 상태가 악화될 경우 remdesivir와 corticosteroid를 투여할 지에 대해서는 중증도에 따라 결정하는 것이 적절하다. Remdesivir의 임신 중 안전성은 아직 충분한 자료가 수집되어 있지 않다. 그러나 제한적이긴 하지만 임신 2기 혹은 3기에 remdesivir를 투여하였을 때에 심각한 이상반응의 보고는 낮은 것으로 알려져 있어서 중증에서 투여를 고려할 수 있을 것으로 보인다. Corticosteroid가 필요할 경우 임신 중 투여가 가능하나 가장 좋은 종류에 대해서는 아직 결정되어 있지 않다. 영국 RCOG에서는 태아에게 장기적인 영향을 미치는 것을 줄이기 위해 dexamethasone 대신 prednisolone이나 hydrocortisone을 투여할 것을 추천하였다.

현재 사용 중인 COVID-19 백신은 임신부 대상 접종에 대한 허가가 아직 되어 있지 않다. 그러나 최근에 나온 초기 연구결과 mRNA 기반의 COVID-19 백신(화이자 혹은 모더나) 접종을 받은 임신부의 이상반응은 비임신부에 비해 국소반응이 다소 높았지만 두통, 근육통, 발열, 오한 등은 오히려 낮았다. 백신접종 후 유산율이나 조산율, 출산 후 태아의 상태 등도 COVID-19 팬데믹 이전 자료와 비교하여 큰 차이는 없었다. 이 결과를 근거로 하여 미국의 질병예방통제센터(CDC)에서는 임신부에게 COVID-19 백신접종을 권고하고 있다.

COVID-19 가능성이 있는 임신부가 출산할 경우에 대비하여 각 기관은 관련 부서가 참여하는 다학제적 대응 방안과 원내지침을 미리 확립하여 두어야 한다. 여기에는 음압 또는 격리가 가능한 입원실과 분만장 혹은 수술실 확보, 노출을 최소화할 수 있는 이동경로, 적절한 의료진 개인보호구, 환경 및 기구소독 방안 등이 포함된다. COVID-19이 의심되거나 확진된 산모로부터 출생한 신생아는 검사결과가 확인되기 전까지 의사환자로 분류하여 음압실에 격리하고 의료진은 개인보호구를 사용하며 출산 직후와 생후 48시간에 2회 상기도(비인두와 구인두) 검체로 SARS-CoV-2 PCR 검사를 시행하여 음성이면 격리해제가 가능하다. 임신부 검사 결과가 최종 음성으로 나오면 추가적인 조치는 필요하지 않다.

낙태법 개정 경과와 산부인과의 입장

2019년 4월 11일 헌법 재판소(이하 헌재)는 낙태죄 위헌 소원에서 임신한 여성의 자기 낙태를 처벌하는 형법 269조 1항과 의사가 임신한 여성의 촉탁을 받아 낙태하는 경우를 처벌하는 형법 270조 1항의 의사에 관한 부분은 모두 헌법에 합치되지 않으며, 이 조항들은 2020년 12월 31일까지 적용한다고 선고했다. 이 주문은 입법부를 포함한 모든 국가 기관을 기속한다. 그동안 낙태는 1973년 제정된 모자보건법 14조 ‘인공임신중절술의 허용한계’의 5개 사유에 의해 태아가 모체 밖에서 생명을 유지 할 수 없는 시기(2009년 임신 24주 이내로 시행령 개정)에 배우자 동의를 받아 시행하는 경우는 처벌 받지 않는 형법 적용 배제 대상이었는데 올해 1월 1일부터 형법의 효력이 상실되어 개정될 때 까지 모자보건법의 허용 범위를 넘는 낙태도 형법으로 처벌되지 않는 것이다.

헌재는 선고문에서 ‘임신기간 전체를 통틀어 모든 낙태를 다 금지하고 있어 여성의 결정권을 제한한다.’는 한편 ‘태아도 헌법상 생명권의 주체가 되며 국가는 헌법에 의해 태아의 생명을 보호할 의무가 있다.’고 하며 헌법불합치 선고를 한 이유에 대해 ‘태아의 생명을 보호하기 위해 낙태를 금지하고 형사 처벌하는 모든 경우가 다 헌법에 위반되는 것이 아니기에 단순위헌 결정을 하면 임신 기간 전체에 걸쳐 모든 낙태를 처벌할 수 없게 되고 이는 용인하기 어려운 법적 공백이 되는 것이다.’라고 밝혔다. 그리고 입법자는 태아의 생명 보호와 임신한 여성의 결정권을 최적화하는 결정가능기간과 사회적 경제적 사유를 어떻게 조합할 것인지, 상담요건이나 숙려 기간 등 절차를 어떻게 할 것인지 등 입법재량을 가지고 2020년 12월 31일까지 개선 입법을 하라고 선고했다. ‘결정가능기간’에 대해 헌법 불합치 의견에서 ‘태아가 모체를 떠나 독자적으로 생존할 수 있는 임신 22주 내외에 도달하기 전이면서 출산 여부에 관한 결정권을 행사하기에 충분한 시간이 보장되는 시기까지 국가는 생명보호의 수단과 정도를 달리 할 수 있다.’고 했고 여기에 더해 단순 위헌 의견은 임신 1삼분기에는 어떠한 사유를 요구함이 없어 여성의 숙고와 판단에 의해 낙태할 수 있게 해야 한다고 하며 임신 2 삼분기에는 태아의 성별이나 기형아 여부를 알 수 있어 2 삼분기에도 여성의 의사만으로 낙태할 수 있게 하면 성별이나 기형을 이유로 선별적 낙태가 이뤄질 위험이 있어 일정한 한계도 지워져야 한다고 했다.

헌재의 선고 취지에 따라 발의된 정부의 개정안은 모자보건법에 있던 허용한계를 형법으로 옮겨 낙태의 허용요건을 신설했는데, 임신 14주 이내에 의사에 의해 의학적으로 인정된 방법으로 이뤄지면 사유의 제한 없이 모든 낙태를 처벌하지 않는다고 해서 시술자를 의사로 명시했고 배우자 동의는 삭제했다. 또한 15주부터 24주(기존 모자보건법의 허용 한계) 이내의 낙태 허용 사유는 기존의 우생학적 사유나 전염성 질환 사유는 삭제하고 강간과 근친상간, 임신 지속이 여성의 건강을 심각하게 해치는 경우는 유지하며 사회 경제적 사유를 추가했는데, 사회 경제적 사유는 모자보건법이 정한 상담을 받고 24시간 숙려기간을 갖도록 했다. 현재 의원안 까지 총 7개의 개정안이 발의되었는데 정부안과 국민의 힘 조해진 의원, 서정숙 의원안은 형법상 낙태죄 유지를 기본으로 하고 있고, 민주당 권인숙 의원과 박주민 의원, 정의당 이은주 의원안은 형법상 낙태죄 폐지안을 발의했다. 특히 권인숙 의원과 이은주 의원, 남인순 의원은 그동안 인공임신중절이 ‘태아가 모체 밖에서는 생명을 유지할 수 없는 시기’에 하도록 한 모자보건법 상 정의를 삭제해서 임신 전 기간의 낙태를 허용했다. 의사의 진료 거부권에 대해 정부안과 조해진 의원안, 서정숙 의원안은 명시했고 권인숙 의원안은 원칙적으로 거부 금지 조항을 넣었다.

※ 낙태법 개정 발의안 비교

대한산부인과학회와 의사회, 직선제의사회와 모체태아의학회는 2019년 헌재의 헌법불합치 선고 후 공동으로 낙태법특별위원회를 구성해서 ‘의사의 낙태 진료 선택권 법적 보장’ 등 낙태법 개정과 관련한 의료적 사항에 대해 산부인과의 입장을 정리해 발표했고, 2020년 10월 정부의 개정안이 입법 예고 된 다음날 바로 우리의 입장을 정부와 국회, 언론에 배포하고 공동 기자회견과 언론사 투고, 방송 등을 통해 국민들에게 적극적으로 알렸다. 또 각 발의안에 공동 의견서를 제출하여 산부인과 의견을 반영하여 개정할 것을 촉구했다.

여성과 태아의 안녕을 모두 책임지고 있는 산부인과 의사로서 우리의 의견은 안전한 낙태를 위한 허용 요건을 법에 명시하자는 것으로 조건 없는 낙태는 태아 검사가 시작되기 전인 임신 10주 미만 (2018년 보사연 조사 결과 우리나라 낙태 시기 평균 6.4주, 약 90%가 10주 이내에 시행)으로 제한하고, 10주부터 22주 미만은 상담과 숙려 기간을 거쳐 신중하게 시행하고 22주 이후는 낙태하지 말고 살릴 수 있는 아기는 살리자는 것이다. 또한 의사의 낙태 진료 선택권을 반드시 법적으로 보장하고 무자격자에 의한 낙태는 처벌을 강화하여 안전한 의료 체계 안에서 여성들이 낙태하도록 개정하자는 요구다.

2020년 12월 8일 열린 국회 법사위 공청회에서 이필량 이사장님과 필자가 의료계 의견을 적극 피력했으나 헌재가 정한 시한 내에 법 개정이 되지 않아 12월 28일 학회와 의사회는 다음과 같은 ‘선별적 낙태 거부’ 지침을 회원들에게 공지하고 대국민 호소문을 발표했다.

올해 1월 1일 부터 형법 상 낙태죄의 효력은 상실되었으며 4개월이 지난 지금도 국회의 논의는 멈춰 있다. 법이 개정될 때 까지 학회의 지침을 지키며 산부인과 의사로서 당당하게 진료하자. 우리의 노력이 낙태 실태 개선에 기여하고 낙태법 개정을 앞당길 수 있기를 기대한다.